23.

Tento uplynulý týden byl ve znamení čekání, až přijede Jimmy se svou ženou Agnes a kolegyně ganekoložka Saša ze Slovenska. Nejprve měli přiletět v úterý ( z Rumbeku sem létá letadlo v úterý a ve čtvrteka  velmi výjmečně sem zalétne i mimo tyto dny, většinou, když bylo zrušeno mnoho předchozích letů a nahromadilo se velké množství cestujících, ponejvíce zaměstnanců různých nevládních organizací). Bohužel ten den nebylo naše letiště schopné přijímat , protože předchozí 3 dny denně pršelo a nestačilo vyschnout .


Jen na vysvětlenou: pokud píši letiště, pak se jedná samořejmě o eufemismus. Jde o asi 400 m dlouhý a 50 metrů široký pruh země, kde se pravidelně nyní vytrhává tráva, aby nezarostl a v době přistávání letadla je nutno vyhnat z něj místní lidi a krávy- oba tyto živočišné druhy nechápou, že není možno zrovna nyní přecházet tento pruh, protože by je letadlo mohlo převálcovat. A z výše pověděného tedy vyplývá, že jsme opravdu závislí na počasí, zejm. nyní, kdy je půda nasáklá vodou a pokud třeba hodinu prší, pak se to vsakuje dalších několik hodin- to jen aby nestála na povrchu voda a pak je třeba nejlépe alespoň 12 h neustálého slunce, aby se země stala způsobilou pro přistání. Je tedy vidět, že letecký provoz v Marial Lou období dešťů vyžaduje velké trpělivosti v čekání na vhodný okamžik přistání a nutno říci, že občas i notnou dávku odvahy a zkušeností u pilotů.

letiště s krávou

Další pokus byl tedy ve čtvrtek, ale pro změnu tentokrát bylo zase pod vodou letiště v Rumbeku. To má sice lepší povrch, než zdejší airstrip, ale beton to opravdu není a tak letadlo nemohlo odstartovat. Protože ovšem další pokus by mohl být až v úterý příští týden ( jak jsem řekl, vypravuje se zvláštní letadlo jen výjimečně a tentokrát by ani nebyl žádný pasažér na zpáteční cestě) a Jimmy veze mimo jiné výplaty personálu za minulý měsíc, nechtěla AAA tak dlouho čekat a rozhodla tedy, že se naše tříčlenná skupina sveze s autem další nevládní organizace CCM ( psal jsem o ní v prvních blozích), která má cestu do Marial Lou. Vyrazili tedy v pátek a po 7 hodinách jízdy dorazili do Tonje, tam přenocovali a v sobotu vyrazili na posledních asi 70 km. Ovšem nyní vskutku cestou necestou. To se projevilo v sobotu po poledni, kdy se v autě rozbilo chlazení a tak se za dolévání vody vrátili raději zpět do Tonje na opravu a přenocovali do neděle.
Závadu se odstranit podařilo. Protože pak v noci na naděli opět pršelo, čekali asi do 11 h, aby půda ještě trochu vyschla a v tuto chvíli jsou zbovu na cestě do Marial Lou. A jsou netrpělivě očekáváni, nejen proto, že vezou výplaty personálu za minulý i aktuální měsíc.




V minulém týdnu se také naší koze narodila dvě kůzlata. Koza byla původně zakoupena, jak jinak, k jídlu. Brzy se však zjistilo, že je březí a to ji zajistilo neporazitelnost nejen poslední 4 měsíce ale i následující asi 3 měsíce, kdy bude malé kozy kojit.

Mařenka a Emilka

V dnešním Medicínském okénku bych chtěl ukázat chlapce , kteý přišel s něším, co vyrůstá z oka:

Dle udání rodičů to rostlo asi 2 roky. Skoro tomu i věřím, rodiče totiž přišli až kdž to začalo krvácet- ne mnoho, ale zato často. No zde s tím nic dělat nelze Dítě jsme zajistili antibiotiky odeslali do nemocnice v Mapurdit, v sousedním sátě, provozovano taky AAA, kde jsou schopni enukleaci bulbu provést.

22.

V tomto týdnu měl přijet Jimmy se svou ženou Agnes, která bude dělat druhou anestezioložku, ale vinou různých logistických obtíží nedorazili a tak budeme čekat, zda přiletí, jak je plánováno, v úterý. A s nimi možná i nová kolegyně gynekoložka ze Slovenska. Ale to bude záležet na počastí.

Proběhly také pohovory s 10 přihlášenými do kurzu pro sesterské asistenty. Nakonec bylo vybráno 8 uchazečů- všichni bohužel muži, ačkoliv Fred se hodně snažil o nějakou dívku.. Ale pořád zde ženy, pokud dosáhnou věku na vdávání ( což je jak jsem psal okolo 14 let- po první menstruaci) jsou raději provdávány, než aby jim bylo poskyováno nějaké další vzdělávání.  Dost na tom, že některé chodí na základní školu. Nu ale snad se i tohle časem změní...


Medicnínské okénko bych tentokrát věnoval programu, který považuji za jeden z nejdůležitějších a to program pro podvyživené.
V rámci něj zde vyhledáváme podvyžiené osoby a adekvátně je léčíme a pomáháme dosáhnout přiměřené hmotnosti. Provedení pomoci se lokálně může lišit a proto to, có budu uvádět zde, nemusí plně platit v jiných místech. Výživový program je zde dotován UNICEF a též soukromými dárci, zejm. z Německa.
Obecně lze říci, že k podvýživě často , možná překvapivě,nedochází z vlastního nedostatku potravy, ale zejm. při oslabení těla nějakou chorobou, která má pak za důsledek sníženou obranyschopnost, chuť j jídlu atd. Často při odebírání anamnesy zjistíme, že v okolí pacienta bylo dosti jídla, leč pacient trpěl vleklým průjmem, způsobený např. střevními parazity jako améba či Giarda, vleklými infekcemi dýchcích cest, anémií, malárií či zejm. u dospělých pacientů, tuberkulosou. Velmi časté jsou zde také brucelosa a tyfus. Samozřejmě, vlastní nedostatek potravy také hraje roli, ale jak jsem řekl spíše druhořadou. Je ale pravda, že nejvíce podvyživených pacientů se k nám dostává v červnu a červenci. To je totiž obdoí, kdy vrcholí dlouhé období sucha a začíníná období deš´tů. První úroda se ale dá očekávat až v srpnu a též krávy začínají pořádně dojit až konce července. T je tedy důvod, proč pravidelně v červenci převyšuje počet podvyžvených pacientů na pediatrii počet „normálně“ nemocných.


Popíši nyní cestu, kterak pacient může vstoupit do výživového programu: Na jiných místech se provádějí rozsáhlé akce k vyhledávání podvyživených ve vesnicích. Na to zde nemáme kapacitu a tak podvyživený pacient je zachycen v ambulanci, kam přichází často se zcela jinými obtížemi. Pokud tedy vznikne odezření, že je pacient podvyživen, pak je nutno posoudit, o jaký typ  a jakou tíži se jedná. My zde používáme dva způsoby: první z nich je velmi screeningový a to pomocí měření obvodu předloktí. Toto se používá u dětí, existují na to speciální měřidla, kde je i vyznačeno, od kdy se jedná o podvýživu ( t.z. jak malý je obvod paže). U dospělých se pak orientujeme pomocí BMI (pod 17 se již jedná o mírnou podvýživu, pod 16 již o těžkou). Druhý způsob, používaný zejm. u dětí je ten, že se vypočítá poměr hmotnosti dítěte ku hmotnosti, stanovené tabulkami pro medián populace při dané výšce, vyjádřený v procentech. Pokud tento poměr je 80 % a výše, o podvýživu se nejedná. Mezi 70-80% se jedná o střední podvýživu a pod 70% o podvýživu těžkou.
V případě podvýživy střední záleží na klinckém stavu, zda je pacient hospitalizován, či zda bude léčen ambulantně.


Zde na chvíli odbočím a zmíním se o tom, kterak se tu vlastně podvýživa léčí:  je vždy nutno léčit současně probíhající infekce. To znamená, že téměř všichni pacienti dostávají antibiotickou léčbu ať již empiricky či a zákadě laboratorních vyšetření. Preventivně vždy podáváme dávku odčervovacích léků, vitamín A a antimalarika.
Základním prostředkem pro léčbu vlastní podvýživy jsou zde tzv. "plumpy nuts". Jedná se o vysokoenergetickou směs burákové pasty, mastných kyselin, oleje, sušeného mléka, soli, cukru ,vitaminů a stopových prvků. Směs vapadá jako pasta, není třeba ji nijak upravovat a je zabalena ve speciálních sáčcích, ze kterých se vytlačuje. Jeden sáček obsahuje stravu v energetické hodnotě 500 kCal.V případech, že i plumpy nuts jsou pro pacienta těžko poživatelné, či se jedná o kojence, je možno na předchodnou dobu podávat speciálně obohacená vysokokalorická mléka. Pokud jsou k dospozici, existují také speciální vysokokalorické sušenky a konečně, pokud je dost postředků a sil, pak se podvyživeným zde speciálně vaří čerstvá strava.

Pokud je pacient v dobrém stavu a zařazen do kategorie středně těžké podvýživy je možno ho vést jako ambulantího pacienta a pak krom léků dostává domů i  plumpy nuts.  Děti obdrží tyto plumpy nuts v hodnotě 200kCal/kg/den, dospělí pak 6 těchto sáčků na den. Po 14 dnech je pacient pozván na kontrolu a dle hmotnosti a celkového stavu je buď vyřazen, či dostane další léčbu.
Pokud je pacient těžce podvyživen, pak je přijat na lůžko a léčba probíhá víceméne podobně, jen v začátku onemocnění je většinou nutná léčba léky do žíly, včetně tekutin. Pacienti jsou váženi obden a sledována jejich hmotnostní křivka. Většinou pobyt trvá okolo 14 dnů, kdy téměř dosáhnou své cílové hmotnosti ( tou je 85. percentil hmotnosti pro danou výšku). Samozřejmě, pokud jsou infekce závažnějčí, či podvýživa sama o sobě velmi těžká, pak se pobyt protáhe třeba i na dva měsíce.



Na závěr bych rád pro ilustraci uvedl případ pacienta, kterého jsem nedávno propustili po 52 dnech léčby.
Jedná se o 8 letého chlapce, který byl přiveden svými rodiči. Matka je drhou ženou otce dítěte, který má celkem 3 ženy. Bddlí s ním v jednom tukulu spolu s dalšími čtřmi sourozenci. Jídla mají celkem dost, otec je zemědělec a nouzí o jídlo netrpí. Problémy začaly v dubnu, kdy chlapc prodělal kašel a průjem. Obtíže se nelepšily, matka kopila na trhu nějaké léky, které nepomohly, stejně tak jako rady witchdoctora. Stav se postupně horšil, průjmy se zvětšovaly, chlapec pak již nebyl schopen přijímat stravu, neboˇt vše zvracel. Na začátku června se rodiče rozhodli přivést dítě do nemocnie.
Při příjmu měl 11kg a trpěl průjmem, dehydratací, zvracením a kašlem. Objektivně byla zjištěna těžká podvýživa, zejm marasmus, pneumonie a dehydratace.

v den příjmu na ambulanci

druhý den před odd. při pojídání plumb nuts

Byla zahájena léčba antibiotky, rehydratační infuse. Přechodně bylo též nutno krom plumpy nuts podávat i speciální mléko F 75. V druhém týdnu hospitalizace ještě chlapec dostal malárii, ale po té již začal pravidelně přibývat na váze.

po cca 3 týdnech

Byl propuštěn po 52 dnech s hmotností 15,5 kg.

v den propuštění

Na záb´věr bych chtěl dodat, že tento program považuji za jeden z nejdůležitějších pro budoucnos země vůbec. Podle výzkumu WHO podvyživené děti mají signifikantně horší mentální schopnosti, než děti přiměřeně živené. A pokud se tato jedna z nejchudších a nejméně vyvinutých zemí světa má postavit na své vlastní nohy, pak chytré děti potřebuje jako soli.

21.

7. srpna skončilo sedmidenní období bez internetu. Část té doby též nešla elektřina a signál mobilního telefonu, takže jediný kontakt s okolním světem představovalo rádio, neboť cesty jsou tak rozmoklé, že se dá po nich cestovat maximálně na motocyklu či pěšky. To je také důvod, proč jsem svůj blog, tentokrát za poslední dva týdny zveřejnil až teď.


V úterý 30.7.byl státní svátek- ten den v r. 2005 zemřel John Garrang- zdejší národní hrdnina a zakladatel státu. Při této příležitosti se opět konalo několik shromáždění, z nichž jednoho v místní škole , jsme se zúčastnili. Jako obvykle se hodně hovořilo a protože jsme s Filipem ničemu nerozuměli, tak jsem relativně brzy odešli.


Ve středu 31.7. také nepřišla do práce naše kuchařka Asunta. Dozvěděli jsme se, že je ve vězení, neboť zranila v boji naší pradlenu Madut. Bylo to tak, že Madut, vdova, povila nedávno dvojčata, jejímž otcem je ovšem Asuntin manžel. Asunta to asi věděla, ale dosud pracovaly vedle sebe a nic se nedělo. V úterý však se Asunta pohádala se svým mužem z důvodu, že bylo v plánu, aby si její manžel vzal další ženu. Vše už bylo dohodnuto,ale manžel nyní svatbu odložil, protože prý některé krávy, které byly určeny jako platba za nevěstu dá Madut, aby si od ní koupil její děti. (Pokud by totiž nezaplatil, tak děti automaticky náleží rodině Madut- sazba za děti je prý standardně asi 7 krav.) Nu a to se Asuntě nelíbilo a tak si na Madut počíhala a prý snad chtěla dokonce zbít i děti, ale nakonec jen zranila Madut. A tak strávila 2 dny ve vězení, neboť její manžel nebyl doma aby se za ni zaručil a mohli ji pustit. Tak nakonec po dvou dnech přibyla k nám do nemocnice, protože ve vezení odmítala jíst a pít a tak nynyí již byla úplně vyčerpaná. Naštěstí, glukosa to spravila a Asuntin stav se brzy upravil. Jak se ale nakonec vyřeší jejich rodinná záležitost, to zatím nikdo neví.


Následující událost začala také ve středu a je důkazem toho, že Dinkové jsou občas i snaživí, ale samostatné rozhodování a přemýšlení jim stále ještě moc nejde.
Ve středu byl jeden chlapík vyslán na motorce do asi 15 km vzdálené vesnice na nákup. Nijak velký- pytel rýže, mouky, nějakou cibuli a olej. Nevrátil se,na cestě zpět zapadl a zavolal, ať pro něj přijede auto. To vyjelo a také zapadlo, tak poslali pro traktor. To už bylo navečer a ten se zaké nevrátil. Téměř celý čtvrtek se nic nedělo a k večeru Fred s Yajem a Filipem vyrazili pěšky k místu, kde prý byli zapadlí, které bylo asi 2 km od nemocnice. Vrátili se pozdě večer se zásobami a vyprávěli, že motorka sice zapadla, ale bylo ji možno vytáhout samozřejmě ručně a ne si na to volat auto. Auto totiž motorku vytáhhlo, ale protože nemá zpátečku, muselo se otočit v buši . no a tam taky zapadlo. A traktor, neb vyjel až večer a nemá světla, tak smozřejmě zapadl také. A celý čtvtek se snažili vozy vytáhnout. Prostě, celé to vypadá, jako pohádka o řepě s tím rozdílem, že  traktor se sice podařilo také nakonec vyprostit, ale až za další týden. Nu a je to také dotvrzení toho, co jsem psal na začátku tohoto odstavce. A podobné je to tu se vším. Nikoho ani nenapadlo prostě zásoby vzít a donést e pěšky a vytáhnout motorku ručně.A zležitost , která měla trvat tak 3h se nevyřešila zcela dosud, nemluvě o beznzímu, který to všechno stálo. Filip celkem správně dodal, že kdyby tu měli vrtulník, použili by ho také.




V neděli 4.8. Filip s Yajem operovali ženu s částečně uskřinutou stehenní kýlou- na oslavu úspěšného výkonu jsme opekli kozu. Částečně tkaé proto, abychom pomohli vyhnat případného zlého ducha, který Filipovi již skoto 14 dní zabraňuje v odjezdu. Koza byla sice dobrá, ale ducha asi příliš neuspokojila, protože v úterý 6.8. opět letadlo nemohlo přistát, pro rozmoklou přistávací dráhu. Bylo to o to smutnější, neboť v tom letadle měl sedět i technik, který se měl pokusit opravit internet. Nicméně, letadlo Filipovi letělo již 10., tak jel na motorce do Tonje. Bohužel , motorka měla poruchu a tak přespávali s řidičem  v jedné vesnici asi na půl cesty do Tonje. Odtud pak již bez obtíží pokračoval autem do Tonje. A pak mu logisti již poslali další auto na cestu do Rumbeku. Takže nakonec snaha došla svého cíle a doufám, že požár Nairobského letiště nebude příčinou dalšího zdržení.


„Medicínské okénko“ nyní ukáže nejprve novorozence který byl přijat asi ve 3 týdnech věku v sepsi a s velku pyodermií na hlavě. Byla způsobená tím, že jak jsem již možná psal, novorozenci se zde nemyjí a díky tomu se často infikuje mázek a může to vést až ke stavu, který je vidět na obrázku. A to je stav již po měsíci léčby.

Nu a takto vypadá hlavička nyní, kdy jsme chlapečka mohli po 4 měsících propustit domů.

Dalším řípadem je asi 20 denní chlapec s vrozenou omfalokélou.

 Rodiče přišli, abychom tu věc uřízli. I po studiu literatury se Filip do operace pustit. Předpokládali jsem nicméně, že obsahem kýlního vaku bude, jak se píše v učebnicích nejčastěji, střevo. Nicméně celý kýlní vak byl vyplěn játry. A tak jsme ránu zase zavřeli, protože operace na játrech znamená mnohem větší riziko a to tu nechceme se současným vybavením podstupovat a dítě po zhojená rány doporučili do Dětské nemocnice v Jubě