22.

V tomto týdnu měl přijet Jimmy se svou ženou Agnes, která bude dělat druhou anestezioložku, ale vinou různých logistických obtíží nedorazili a tak budeme čekat, zda přiletí, jak je plánováno, v úterý. A s nimi možná i nová kolegyně gynekoložka ze Slovenska. Ale to bude záležet na počastí.

Proběhly také pohovory s 10 přihlášenými do kurzu pro sesterské asistenty. Nakonec bylo vybráno 8 uchazečů- všichni bohužel muži, ačkoliv Fred se hodně snažil o nějakou dívku.. Ale pořád zde ženy, pokud dosáhnou věku na vdávání ( což je jak jsem psal okolo 14 let- po první menstruaci) jsou raději provdávány, než aby jim bylo poskyováno nějaké další vzdělávání.  Dost na tom, že některé chodí na základní školu. Nu ale snad se i tohle časem změní...


Medicnínské okénko bych tentokrát věnoval programu, který považuji za jeden z nejdůležitějších a to program pro podvyživené.
V rámci něj zde vyhledáváme podvyžiené osoby a adekvátně je léčíme a pomáháme dosáhnout přiměřené hmotnosti. Provedení pomoci se lokálně může lišit a proto to, có budu uvádět zde, nemusí plně platit v jiných místech. Výživový program je zde dotován UNICEF a též soukromými dárci, zejm. z Německa.
Obecně lze říci, že k podvýživě často , možná překvapivě,nedochází z vlastního nedostatku potravy, ale zejm. při oslabení těla nějakou chorobou, která má pak za důsledek sníženou obranyschopnost, chuť j jídlu atd. Často při odebírání anamnesy zjistíme, že v okolí pacienta bylo dosti jídla, leč pacient trpěl vleklým průjmem, způsobený např. střevními parazity jako améba či Giarda, vleklými infekcemi dýchcích cest, anémií, malárií či zejm. u dospělých pacientů, tuberkulosou. Velmi časté jsou zde také brucelosa a tyfus. Samozřejmě, vlastní nedostatek potravy také hraje roli, ale jak jsem řekl spíše druhořadou. Je ale pravda, že nejvíce podvyživených pacientů se k nám dostává v červnu a červenci. To je totiž obdoí, kdy vrcholí dlouhé období sucha a začíníná období deš´tů. První úroda se ale dá očekávat až v srpnu a též krávy začínají pořádně dojit až konce července. T je tedy důvod, proč pravidelně v červenci převyšuje počet podvyžvených pacientů na pediatrii počet „normálně“ nemocných.


Popíši nyní cestu, kterak pacient může vstoupit do výživového programu: Na jiných místech se provádějí rozsáhlé akce k vyhledávání podvyživených ve vesnicích. Na to zde nemáme kapacitu a tak podvyživený pacient je zachycen v ambulanci, kam přichází často se zcela jinými obtížemi. Pokud tedy vznikne odezření, že je pacient podvyživen, pak je nutno posoudit, o jaký typ  a jakou tíži se jedná. My zde používáme dva způsoby: první z nich je velmi screeningový a to pomocí měření obvodu předloktí. Toto se používá u dětí, existují na to speciální měřidla, kde je i vyznačeno, od kdy se jedná o podvýživu ( t.z. jak malý je obvod paže). U dospělých se pak orientujeme pomocí BMI (pod 17 se již jedná o mírnou podvýživu, pod 16 již o těžkou). Druhý způsob, používaný zejm. u dětí je ten, že se vypočítá poměr hmotnosti dítěte ku hmotnosti, stanovené tabulkami pro medián populace při dané výšce, vyjádřený v procentech. Pokud tento poměr je 80 % a výše, o podvýživu se nejedná. Mezi 70-80% se jedná o střední podvýživu a pod 70% o podvýživu těžkou.
V případě podvýživy střední záleží na klinckém stavu, zda je pacient hospitalizován, či zda bude léčen ambulantně.


Zde na chvíli odbočím a zmíním se o tom, kterak se tu vlastně podvýživa léčí:  je vždy nutno léčit současně probíhající infekce. To znamená, že téměř všichni pacienti dostávají antibiotickou léčbu ať již empiricky či a zákadě laboratorních vyšetření. Preventivně vždy podáváme dávku odčervovacích léků, vitamín A a antimalarika.
Základním prostředkem pro léčbu vlastní podvýživy jsou zde tzv. "plumpy nuts". Jedná se o vysokoenergetickou směs burákové pasty, mastných kyselin, oleje, sušeného mléka, soli, cukru ,vitaminů a stopových prvků. Směs vapadá jako pasta, není třeba ji nijak upravovat a je zabalena ve speciálních sáčcích, ze kterých se vytlačuje. Jeden sáček obsahuje stravu v energetické hodnotě 500 kCal.V případech, že i plumpy nuts jsou pro pacienta těžko poživatelné, či se jedná o kojence, je možno na předchodnou dobu podávat speciálně obohacená vysokokalorická mléka. Pokud jsou k dospozici, existují také speciální vysokokalorické sušenky a konečně, pokud je dost postředků a sil, pak se podvyživeným zde speciálně vaří čerstvá strava.

Pokud je pacient v dobrém stavu a zařazen do kategorie středně těžké podvýživy je možno ho vést jako ambulantího pacienta a pak krom léků dostává domů i  plumpy nuts.  Děti obdrží tyto plumpy nuts v hodnotě 200kCal/kg/den, dospělí pak 6 těchto sáčků na den. Po 14 dnech je pacient pozván na kontrolu a dle hmotnosti a celkového stavu je buď vyřazen, či dostane další léčbu.
Pokud je pacient těžce podvyživen, pak je přijat na lůžko a léčba probíhá víceméne podobně, jen v začátku onemocnění je většinou nutná léčba léky do žíly, včetně tekutin. Pacienti jsou váženi obden a sledována jejich hmotnostní křivka. Většinou pobyt trvá okolo 14 dnů, kdy téměř dosáhnou své cílové hmotnosti ( tou je 85. percentil hmotnosti pro danou výšku). Samozřejmě, pokud jsou infekce závažnějčí, či podvýživa sama o sobě velmi těžká, pak se pobyt protáhe třeba i na dva měsíce.



Na závěr bych rád pro ilustraci uvedl případ pacienta, kterého jsem nedávno propustili po 52 dnech léčby.
Jedná se o 8 letého chlapce, který byl přiveden svými rodiči. Matka je drhou ženou otce dítěte, který má celkem 3 ženy. Bddlí s ním v jednom tukulu spolu s dalšími čtřmi sourozenci. Jídla mají celkem dost, otec je zemědělec a nouzí o jídlo netrpí. Problémy začaly v dubnu, kdy chlapc prodělal kašel a průjem. Obtíže se nelepšily, matka kopila na trhu nějaké léky, které nepomohly, stejně tak jako rady witchdoctora. Stav se postupně horšil, průjmy se zvětšovaly, chlapec pak již nebyl schopen přijímat stravu, neboˇt vše zvracel. Na začátku června se rodiče rozhodli přivést dítě do nemocnie.
Při příjmu měl 11kg a trpěl průjmem, dehydratací, zvracením a kašlem. Objektivně byla zjištěna těžká podvýživa, zejm marasmus, pneumonie a dehydratace.

v den příjmu na ambulanci

druhý den před odd. při pojídání plumb nuts

Byla zahájena léčba antibiotky, rehydratační infuse. Přechodně bylo též nutno krom plumpy nuts podávat i speciální mléko F 75. V druhém týdnu hospitalizace ještě chlapec dostal malárii, ale po té již začal pravidelně přibývat na váze.

po cca 3 týdnech

Byl propuštěn po 52 dnech s hmotností 15,5 kg.

v den propuštění

Na záb´věr bych chtěl dodat, že tento program považuji za jeden z nejdůležitějších pro budoucnos země vůbec. Podle výzkumu WHO podvyživené děti mají signifikantně horší mentální schopnosti, než děti přiměřeně živené. A pokud se tato jedna z nejchudších a nejméně vyvinutých zemí světa má postavit na své vlastní nohy, pak chytré děti potřebuje jako soli.